PSİKANALİTİK PSİKOTERAPİDE BAŞLANGIÇ VE HASTA İLE BİRLİKTE ÇALIŞMAK

DOKTOR MU? TERAPİST Mİ?

 Psikanalitik yönelimli psikoterapide hastaya yaklaşım, diğer tıp alanlarında ve psikoterapilerde hastanın sorunlarına yaklaşımdan farklıdır. Kuralları anlatarak, listeleyerek  hastanın bunlara uyması beklenmez, bunlar kurulan ilişki içinde uygulaNır.  Örneğin hasta analiz sırasında bir şeyler yapar; üniversiteyi bırakır, işe girer. Mantığını kullanan bir terapist “Neden böyle yaptın? Okulunu bitirseydin senin için daha iyi olurdu, okuluna dönmeye çalış.” diyebilir (Bu metinde “terapist” kelimesiyle psikanalitik yönelimli psikoterapi yapanlar kastedilmiştir.) . Ama psikanalizde böyle yapılamaz. Çünkü analistin görevi hastanın yaşamını yönlendirmek değil, analiz yapmaktır. Psikoterapi yapan doktorlar genellikle burada zorlanırlar. Doktor olmalarından gelen eğilimle ve onlara yüklenen rol ile, yönlendirici ve müdahaleci davranırlar, yardım etmek isterler. Analizde ise esas yardım sürecin kendisidir. Esas değişim analizden sonra olacaktır. Bu yüzden hastanın neler yaptığına karışılmaz, analiz sırasında hastanın yaptıklarına çok girilmez. Ne olduğu anlaşılmaya çalışılır.

Ülkemizdeki psikiyatristler, genellikle doktor olarak görüldüklerinden, parmağı kanadığında ne yapacağını doktora soran hasta gibi, hastanın kaygısı arttığında terapisti arayıp bir yönlendirme isteyebilir. Eğer terapist “Karına bunu bunu yaptın mı? Karın sana ne yaptı?” gibi sorular sorar yada “Git bir yürüyüş yap, rahatlatabilir.” gibi yönlendirmelerde bulunursa süreç bozulur. Bu yüzden başlangıçtan itibaren yaklaşım biçimini korumak ve kullanılan yöntemin bu biçimde işlediğini hastaya öğretmek gerekir. Bu, katı bir yöntem olarak anlaşılmamalı, bir üstbenlik gibi davranılmamalıdır. Ama yöntemi koruyup sürdürecek kişi hasta değil, terapisttir. Bu, hem çok basit, hem de çok zordur. Diğer alanlardaki doktorların amacı hastaya hemen yardım etmektir, ama analizde yardım; bekleyerek, hemen yardım etmeyerek yapılır. Tabi buradaki beklemeye hastanın tahammül edebilmesi, bunu anlayabilmesi için hastanın iyi seçilmiş olması ve hasta ile terapötik işbirliğinin iyice kurulmuş olması gerekir.

 HASTANIN GELİŞİ VE İLK GÖRÜŞME

Hasta genellikle bir belirti ile gelir. Bunlarla ilgili hikayesini, düşüncelerini ve duygularını anlatır. Bu sırada terapist, psikanalitik kuramı kullanarak hastayı anlamaya çalışır. Bunu çok fazla soru sormadan başarmalıdır. Hastanın çocuklukta yaşadığı olaylar, fanteziler varken, terapistin de çocuk gelişimi hakkında bilgisi, hastalarla ilgili tecrübeleri vardır. Öncelikle hastanın çocukluğu öğrenilmelidir; “Hasta nasıl birisidir?”. Ama hastanın anlattıklarının hepsine inanılmaz. Çünkü örneğin hasta babasıyla ilgili bir şeyler söyler ama bunlar tamamıyla gerçek değildir. Buna fantezisi ile ilgili öğeler de eklenmiştir. Hastanın ayrılma bireyleşme sorunları, kastrasyon kaygısı olabilir, savunmalarını kullanıyordur… Yani hastanın anlattıklarına, yorumlamalarına, davranışlarına, kaygılarına, savunmalarına bakarak bir fikir oluşturulur.

HASTAYI SEÇMEK;

Analiz için hasta seçilirken çok seçici olmak gerekir, çünkü haftada 3 seanslık bir terapiyi sürdürebilme ve süreçte iyileşebilme düzeyi iyi değerlendirilmelidir. Terapist hangisine yardım edilebileceğine dair bir karar verir. Hastanın psikanalitik yönelimli bir tedaviden faydalanıp faydalanamayacağına bakılır. Buna karar verdikten sonra hastaya; “Eğer ben senin doktorun olacaksam yapacağın budur. Böyle bir ameliyat gereklidir ve yalnızca bu ameliyatla iyileşeceğini düşünüyorum.” der ve burada kararı terapist verir. Ama ne bulacağını bilemez, yalnızca bununla ilgili bir fikri ve sezgisi vardır.

KONTRAT VE KONTRATIN KORUNMASI;

Eğer hastanın terapiye uygun olduğuna karar verilirse, çok yeni bir şey söylemeden, hastanın kelimelerini kullanarak, “Şunları şunları duydum ve benim kullandığım şöyle bir metot var” denir. Aklına ne gelirse söyleyeceği, beraber bir sürece girileceği ve hastanın çatışmalarının bulunacağı anlatılır. Elbette terapistin de konuşacağı, ama bunu yalnızca bir yararı olacağını düşündüğü zaman yapacağı açıklanır. Çerçeve anlatılır. Burada bir tıp metaforu kullanılabilir. Örneğin hasta, ağzındaki bir yara yüzünden doktora gider ve doktor ona “Aç ağzına bir bakayım” der. Analiz de aynı şeydir. Hastasının ağzındaki yarayı görmek için ona ağzını açtıran doktor gibi analist de hastasını tedavi ederken aklına gelen her şeyi anlatmasını ister ki onun iç dünyasını görebilsin.

Çünkü terapistin kuramı ve deneyimi vardır ama bu, terapist her şeyi biliyor demek değildir. Psikanaliz böyledir, herşeyi analist de bilemez hasta da bilemez. Bunu da hastaya anlatmak gerekir.

Bir de zaman ve para konuları vardır. Hastanın hangi sıklıkla geleceği ve ne kadar ödeyeceği konuları da konuşulmalıdır. Hasta “Ben gelemem, yeni bir araba satın alacaktım. ” diyebilir. O zaman terapinin onun için ne kadar önemli olduğu vurgulanarak; “Bir dakika, beraber düşünelim. Araba satın almanız biraz bekleyebilir. Ama çatışmalarınız devam ederse rahatsızlığınız da sürecek. Bence bunları ele almak, araba almaktan çok daha önemli” denebilir.

Bir başka değişle hasta ile bir kontrat/sözleşme yapılır, ama bu resmî bir kontrat değildir. Bütün mesele bir ilişki çerçevesini kurma meselesidir. Terapi ortamını başlangıçtan itibaren iyi tutmak çok önemlidir. Bu, başlangıçtan itibaren sağlanabilirse ondan sonra hastanın terapisi güzelce ilerler. Bu işbirliği birkaç seansta sağlanır, oluşur ve devam eder.

SIK RASTLANILAN SORUNLAR;

Eğer terapist; hastanın analizden geçebileceğine karar verir, bu hasta ile çalışabileceğine, ona yardım edebileceğine inanırsa ve hasta tedavinin koşullarını kabul ederse terapiye başlanır. Ama terapi sürecinde de çerçevenin korunmasını gerektiren koşullar doğabilir. Örneğin hasta 3. gün bir telefon edip “Ben yarın gelemeyeceğim, kız arkadaşım geldi, işim çıktı…” diyebilir. Böyle bir durumda terapist; “Ben yarın görüşme saatinizde burada olacağım ve sizi de bekliyorum.” diyerek hastayı yargılamadan görüşme sürecinin içine çağırır. Gelirse sorun olmaz, terapi sürecini ön planda tutması gerektiğini anlamış demektir. Eğer gelmez ise daha sonrasında geldiği ilk seansın başında “Bir dakika, gelemediğiniz saati henüz konuşmadık. Acaba geçen seans sırasında aklınıza neler geldi, neler yaptınız?” denerek o sırada da terapi sürecinin işlemeye devam ettiği hastaya hissettirilir. Yani doğrudan yada dolaylı olarak sürecin ne kadar önemli olduğu hastaya gösterilir. Eğer hasta buna alışırsa terapötik işbirliği oluşturulmuş demektir. Bazen de hasta 2.-3. hafta telefon edip; “Sabah sizinle görüştüm, yarın da görüşeceğim ama dayanamıyorum. Eve geldim bana bir şeyler oldu, karım bana bağırdı…” diyerek terapist ile konuşmak ister. Terapist, çok nazik bir biçimde, “Sizin kaygılı olduğunuzu anlıyorum. Ama bana kimse telefonda analiz yapmayı öğretmedi. Sizinle yarınki seansta görüşmek daha iyi olur.” diyebilir. Böylelikle oluşturulan çerçevenin korunması sağlanır, hasta genellikle buna da uyum yapar. Eğer aktarımla birlikte büyük bir direnç geliştiği fark edilirse bu da yorumlanır, örneğin; “Bir özet yapalım. Şöyle şöyle oldu ve beni babanız gibi gördüğünüz için korktunuz, gelemediniz. Buna daha sonra bir bakacağız, merak etmeyin.” denir. Ama sürecin işleyişine dokunulmaz, çünkü sürecin pişmesi beklenmeli, erken gelen, süreci durduracak müdahalelerden kaçınılmalıdır.

HASTANIN ANLATTIKLARI

Hasta geldiğinde niçin geldiğinden başlar. Bir hikaye anlatır. Örneğin hikayesinin arka planında kastrasyon kaygılarına karşı yaptıklarını anlatıyordur ama bunu bilmez. Psikanalist olarak hastanın anlattıkları dinlenildiğinde her analistin aklına benzer düşünceler gelir. Yani ilk anlatılanlarla birlikte hasta ile ilgili genel bir fikir oluşur.

İkinci olarak geçmişiyle ilgili anlattıklarına bakıldığında yinelenen bir hikaye olduğu görülür. Hasta, hayatında neler yaptığını anlatır ve bu anlattıkları çocukluğundaki hikayeye benzer. Ama aynısı değildir tabiki. Çünkü hasta büyümüştür, erişkindir, artık parası vardır, işi vardır, ailesi vardır… Ama yine de yaşadıklarında aynı temanın etkin olduğu görülür.

Hastanın rüyaları da önemlidir. Aynı biçimde, anlattığı rüyalarda da hikayesiyle ilgili ipuçları verir.

Bir de aktarım gelişir. Hastanın terapiste yükledikleri ile birlikte yaşamında yinelenen tema terapist ile ilişkisinde de etkinleşir.

Terapist, çocuk gelişimini biliyorsa çocukluktan gelen temayı bu beş alanda görür.

Bazen hasta kendisinden söz etmez, romanlardan, filmlerden, köpeğinden bahseder. Aslında hepsinde kendisini, kendi temasını anlatıyordur.

Terapist, bir öğretmen gibi hastanın iç dünyasını nasıl merak edeceğini, öğrenmede buradan nasıl yararlanacağını, nasıl araştıracağını öğretir. 

Sonra “Bakın burada, burada şunlar var.” derken hasta bir rüyasını yada bir anısını getirir. Böylelikle iç dünyasını, yavaş yavaş kendisinin keşfetmesi amaçlanır. Çünkü analizde terapistin her şeyi bilen kişi olmak istenmez.

Gerçekte de her şey bilinemez, anlatılanlar gittikçe daha derinlere gider, fanteziler ortaya çıkar ve başlangıçta bu fanteziler bilinemez. Bunlar yavaş yavaş bu ortaya çıkar, yavaş yavaş gelişir ve zamanla aktarım pişer. O zaman bütün çatışma odada yaşanmaya başlar. Ama bu oluşana kadar hasta ile beraber çalışılır, bir beraberlik vardır, beraber merak edilir. Ardından hasta hem odaya aktarımını getirir hem de analistle birlikte bunu gözlemler. Daha sonra, yaşadıklarının artık eskisi gibi olmadığını, eskisi gibi yapmadığını görür. Yeni benlik işlevlerinin geliştiğini görür, bundan korkmaz ve yavaş yavaş iyileşir. Ama bu başlangıcı yapmak çok önemlidir, bu yapılmazsa çalışma  sanki bir bataklıkta yapılıyor gibi olur, pek yürümez.

Burada bütün mesele, bu ilişki içinde hastanın iç dünyasının, fantezilerinin, dirençlerinin, inhibisyonlarının ortaya çıkmasıdır. Burada belirtiye de takılmamalıdır. Belirtinin de nedeni araştırılmalı ve merak edilmelidir, hastanın da merak etmesi sağlanmalıdır. Bu tekrar tekrar yapıldığında hasta terapinin önemini de dolaylı olarak anlayacaktır.

 

Bu yazı, Uzm. Dr. Ali Algın Köşkdere'nin Prof. Dr. Vamık Volkan ile yaptığı bir görüşmeyi derlemesiyle oluşturulmuştur.