ANOREKSİYA VE BULİMİYA NERVOZANIN PSİKOLOJİSİ

İlk psikanalitik açıklama, yemekten tiksindiği ve açlık duygusunu yitirdiği için yemek yemeyi reddeden ve pilorospazmdan şüphelenilecek kadar şiddetli kusmaları olan 13 yaşında bir kızın 6 yıl süren başarılı psikanalitik tedavisinin sonuçlarının tartışıldığı Oberholzerin makalesiydi. Bu durum, yoğun baba fiksasyonunu ve babadan çocuk sahibi olma isteği ile açıklanmıştı. Bununla birlikte gıda reddi, penise sahip olma isteği olarak da yorumlanmıştı. Klinik tablo erkek olma isteği ile babadan bir çocuk sahibi olma arzusu arasındaki çatışmaya bağlanmıştı. Diğer klasik psikanalitik açıklamalar da, yeme bozukluklarını içsel çatışmaların sembolik dışa vurumu olarak açıklıyorlardı.

Waller ve Kaufman, 1940'da bu çatışmanın doğasını daha spesifik olarak gastroentestinal sistemi de içine alan hamilelik fantezilerinin sembolizasyonu olarak “zaman zaman kompulsif yeme ile sonlanan, yemek yiyerek hamile kalma fantezileri ve diğer zamanlarda da suçluluk ve bunun sonucu olarak gözlenen gıda reddidir" şeklinde açıklamışlardır. Kabızlık, batındaki çocuğu sembolize etmektedir ve amenore de hamilelik fantezilerinin doğrudan göstergesidir. Amenore ayrıca genital cinselliğin inkarını da göstermektedir. Bu yazarlar ailesel çatışmalar üzerinde de durmuşlardır. Ayrıca yeme bozukluklarının yetişkinliğe geçerken uyum ihtiyacı ile tetiklendiğini ve anoreksik hastaların infantil seviyeye gerilediğini belirtmişlerdir. Bu makalede anoreksiya nervoza kavramı, cinselliğin reddedilmesi ve yemek ile hamile kalma fantezilerinin göstergesi olarak açıklanmış ve babanın içe alınmış fallusu ile hamile bırakılmanın bastırıldığı ve hastalarda bunun izlerinin sürülmesi gerektiği vurgulanmıştır.

Hem kontrol edilemeyen yeme isteğinde hem de yemek yemeyi reddetmede gıdanın sembolik anlamlarını özetlemek gerekirse yemek yeme, elde edilemeyen aşka doymak bilmez arzunun, öfke ve kinin ifadesi olabilir; veya erkek olma ve penise sahip olmayı; hamile kalma ya da hamilelikten korkmayı temsil edebilir. Öte yandan sahte bir güç duygusunu ve böylece kendini büyütmeye ya da erişkin olmaya ve sorumluluk almaya karşı bir savunmayı gösterebilir. Yemek yeme ile aşırı zihinsel uğraş, aileden vazgeçememenin ya da onlara karşı öfkenin bir belirtisi olabilir.

Modern psikanalitik çalışmalar sadece sembolik anlatımlardan uzaklaşmış ve çocuk ebeveyn ilişkisi üzerine odaklanmıştır. Meyer ve Weinroth, hastalığın başlangıcının puberte döneminde olduğunu ve kökeninin de ödipal çatışmaların hatalı değerlendirilmesine bağlı olabileceğini vurgulamışlar ve bu hastalarda preödipal yaşantıların erken etkilerini ödipal çatışmalar ile birleştirme ihtiyacı üzerinde durmuşlardır. Nemiah, annenin aşırı koruyucu tutumu, bağımlılık, sorgusuz itaat ve pasiflik üzerinde durmuştur. Boskind ve Lodahl, anoreksiyada baba ile güçlü özdeşim ve hastalanmadan önce annelerinden daha güzel olma isteğini vurgulamışlardır. Bemporad ve Ratey, baba kız ilişkisindeki aksaklıkları gözlemlemiş ve babasının yüzeyde ilgili ve destekleyici görünmekle birlikte, kızı kendisine ihtiyaç duyduğunda onu duygusal yönden yalnız bıraktığını, ayrıca kendi vermediğini kızından bekleme eğiliminde olduğunu vurgulamaktadırlar.

Çoğunlukla mutsuz bir beraberlik yaşamakta olan anne ve baba birbirlerinden bulamadıklarını kızlarından beklemektedirler. Meng, anoreksiya nervozadaki gerilemenin nörozlarda gözlenen gerilemeden daha farklı olduğunu gözlemlemiş ve psikozdaki gerileme ile karşılaştırmıştır. Anoreksik hastalardaki gerilemenin nörozdaki gerilemeden çok daha derin ve çok daha içgüdüsel olduğunu belirterek bu durumun "organ psikozu" olarak adlandırılmasını önermiştir. Meng, ego yapısındaki bozulma üzerinde de durmuştur. Nevrozda ego sadece ikincil ve niceliksel olarak bozulmuştur ve temel fonksiyonlarını değiştirmeden kendini semptomlara uydurur. Semptomlar iç çatışmaların göstergesidir fakat ego temel olarak sağlamdır. Psikozda ise egoda birincil yapısal bozulma vardır.

Meng'in açıklamaları özellikle Amerikan literatüründe çok fazla dikkat çekmemiştir. Sadece Eissller "ego bozulması" kavramını kendi hastalarında gözlemlemiştir. Sonuçta Eissller, anne çocuk ilişkisi üzerinde durmuş, anneye bağımlılığın nevrotik bozukluklarda da çok sık görüldüğünü ancak bunun ego da bozulmaya yol açmadığını anoreksiya nervozada ise bu bağımlılığın ego bozulmasına yol açtığını belirtmiştir.

1938'de Nicolle, anoreksiya nervozanın prepsikotik olarak değerlendirilebilecek ciddi mental bozukluk olduğunu ifade etmiş ve duygulanımda küntlük gibi şizofreniye benzer yönlerine dikkat çekmiştir.

Yeme bozukluklarında gruplandırma ihtiyacı üzerinde tartışmalar ancak 196O'lı yıllarda başlamıştır. Daha önceleri anoreksiya nervozayı alt gruplara ayırma ihmal edilmiş ve bu fikir ileri sürüldüğünde bu olasılık reddedilmiştir. King, 21 hastalık örnekleminde, 9 hastada yemek yemenin reddinin sanrı veya depresyona ikincil olduğunu, 12 hastanın ise yemek yememekten zevk aldığını gözlemlemiştir. Sınırlayıcı anne ve pasif baba tarafından yetiştirilme, önemsiz hırsızlıklar, cinsel düşüncelerden nefret, paranoid duyarlılık ve obsesyonel düşünceleri ikinci grubun ortak özellikleri olarak belirtmiştir.

1969'da Daily, anoreksiya nervoza tanısı almış 140 kadından oluşan hasta grubunu etiyolojik olarak histerik, obsesif ve karışık tip olarak üçe ayırmıştı. Obsesif grubun kontrolünü kaybetme ve kilo alma korkusu ile yemek yemeyi reddettiğini; ancak diğer insanlar için yemek hazırlamaktan zevk aldığını; yemekten sonra istemli olarak kustuğunu; ve aşırı aktivitede bulunduğunu belirtmiştir. Histerik gruptaki hastaların ise hiç yemek yemeye eğilimleri olmadığını vurgulamıştır.

Usakov, 65 olguyu yorumlayan yazısında zayıf olma arzusunun önemini vurgulamıştır. Selvini, 1972'de tedavi ettiği 26 hastanın gözlemlerine dayanan makalesinde bedenin yıkılamaz ve tehditkar olarak algılandığını ve beden üzerine kontrolün artmış olduğunu vurgulamıştır.

Anoreksiya nervoza tanısı için bir ölçüt olarak önerildiğinden, amenorenin psikanalitik açıklamaları önemlidir. Psikanalitik öğretiye göre yemek yemenin reddi, cinselliğin reddinin kılık değiştirmiş şekli olarak açıklanmıştır. Amenore ayrıca bilinçdışı hamilelik korkularına karşı bir savunma olarak gösterilmiştir. Crips, anoreksik kızların kardeşlerinden daha yüksek doğum ağırlığına sahip olduklarını ve menarşın daha erken yaşta başladığını, olgunlaşmamış kişilik ile cinsel uyum çabalarının hastalığı tetiklediğini belirtmiştir.

Selvini, hamilelik fantezilerinin seyrek olduğunu ve gözlemlendiğinde ise gerçek cinsel korkularla ilişkili olmayıp daha ilkel yaşantıların cinsel sembolü olabileceğini belirtmiştir.Bruch, bu hastaların tüm gelişimlerinde bozukluk olduğunu, bu nedenle cinsel alanda da normal fonksiyon gösteremediklerini ve bu hastalar için kilo artışı, menstruel kanama ve rahatsız edici cinsel dürtüler, beden şeklinde değişiklik gibi puberte değişikliklerinin, hazır olmadıkları bir değişimi temsil ettiğini ve yemek yeme ile aşırı uğraşın kontrol kaybı korkusuna karşı bir savunma olduğunu belirtmiştir. Katı rejim yapmanın bunu başarmanın bir yolu olarak görüldüğünü ifade etmiştir. Bu hastalarda puberte ve yaşa uyumlu cinsellikle baş edememe değişik şekillerde gözlenmektedir. Bir kısmı bu konu ile ilgilenmez ve hastalık ilerledikçe izolasyonu artırıp, yalnız kalmayı tercih ederken, diğer kısmının ise çocukluk yıllarından itibaren erkek olma fantezileri ile bu durumu dengelediğini çünkü onlar için erkek olmanın etkin olma ile eş anlamlı olduğunu vurgulamıştır.

Yeme bozukluklarında hiperaktivite özellikle psikanalitik literatürde ihmal edilmiştir. Thomee, hiperaktiviteyi tartışmış ve diğer tüm semptomlar gibi bu durumu da dürtü bozukluğu olarak tanımlamış ve hamile kalma korkusunun dışavurumu olarak değerlendirmiştir.17 Bruch, hiperaktivitenin bu hastalar tarafından zayıf kalmalarına yardımcı olması şeklinde mantıksallaştırıldığını ve bu amaçla kullanıldığını ifade etmiş ve otonomi duygularındaki ciddi eksikliğin farkına vardıklarında hiperaktivitenin ortaya çıktığını belirtmiştir.

Son otuz yılda Hilde Bruch, yeme bozukluklarının anlaşılmasına önemli katkılarda bulunmuştur. Hem anoreksik hem de bulimik hastalarda gıdanın sembolik anlamı doğru olmasına rağmen, bu hastaların gıdayı anksiyete ve psikolojik sorunları çözmede nasıl hatalı kullandıklarının anlaşılmasının gerektiğini vurgulamıştır. Anne-çocuk ilişkisi üzerinde durmuş ve çocuğun ihtiyaçları ile çevresel yanıtlar birbiriyle uyuşmadığında algısal farkındalığın şaşkınlıkla sonlandığını ve böyle bireylerin aç mı, tok mu, olduklarını anlayamadıkları gibi yemeye olan ihtiyaçlarını da diğer rahatsız edici duyumlardan ayırt edemediklerini belirtmiştir. Daha sonra anoreksik hastaların davranışını özel ve sıradışı nitelikleri olan bir kişi olarak hayranlık ve değer kazanmak için çılgınca bir çaba olarak değerlendirmiştir. Son yıllarda ise hastalığın en zayıf ve özel olmak için rekabet duygusu şeklinde değişebileceğini belirtmiştir.

Bulimiya Nervoza

Bulimiya nervoza, yeme krizleri, mideyi boşaltma çabalan ve normal kiloda olmaları ile anoreksiya nervozadan ayrılır. Bruch, anoreksiya ve bulimiyanın birbirinden farklı durumlar olduğu görüşündedir. Bruch'a göre anoreksik kişilerin katı ve disiplinli olmalarına karşılık bulimik kişilerin davranışı impulsif, sorumsuz ve disiplinsizdir. Bruch'un bu görüşü diğer araştırmacılar tarafından desteklenmemektedir. Onların bulgularına göre, anoreksiya hastalarının %40-50'sinde bulimiya da görülmekte ve bir çok kişinin yaşamı boyunca bu iki durum birbirinin yerini alabilmektedir. Bu nedenle bulimiyareksiya terimini kullananlar vardır.
        Mintz, bu iki hastalığı bir madalyonun iki yüzüne benzetmiştir ve bastırma ve inkar gibi savunma düzenekleri yetersiz kaldığında yeme krizleri oluşmakta ve anoreksiyadan bulimiyaya geçiş olduğunu belirtmektedir.
        Bulimiyada süperego kontrolünde ve ego gücünde bir yetersizlik söz konusudur ve bu yetersizlik özellikle de madde bağımlılığı gelişmesine ve hastanın zarar verici cinsel ilişkilere girmesine yol açar. Mintz, bulimik hastaların kişiler arası ilişkileri dış ortamdan gelebilecek cezalandırma ve zararları alma yolu alarak kullandıklarını belirtmektedir. Mintz'e göre cezalandırılma duygulan ebeveynlere karşı bilinçdışı agresyonların sonucudur ve bu agresyon daha sonra zarar verilmek üzere gıdaya döndürülmüştür.

 
Doç. Dr. Gamze Akyüz’ün, Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, Yeme Bozuklukları Sayısı’ndaki yazısından uyarlanmıştır.